ACCUEIL DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT

CENTE SOCIAL DE MONEIN

FICHE D'INSCRIPTION 2011-2012
Nom de l'enfant : Prénom :
Date de naissance :
Adresse complète :
Ecole : Classe :

PERE

MERE
NOM
PRENOM
ADRESSE
Tél Domicile
Tél Portable
Tél Travail
Adresse Mail
Profession
Nom de l'employeur
N°S.S Chef de famille
N° Allocataire CAF
N° Allocataire MSA
Si vous avez un organisme ou un CE qui participe financièrement, nous fournir l'entête de l'organisme ou si vous avez besoin de facturation spéciale, nous le faire savoir
Pour les allocataires MSA et autres:
Joindre impérativement l'avis d'imposition ou de non imposition
Nom de l'assurance
N° d'assurance ou responsabilité civile

RENSEIGNEMENTS SANITAIRES
Votre enfant a t'il ou t'elle eu
Varicelle Oui Non Scarlatine Oui Non
Rougeole Oui Non Rubéole Oui Non
Coqueluche Oui Non Oreillons Oui Non
Otite Oui Non Angine Oui Non
Interventions chirurgicales subies ou autres difficultés de santé.
Indiquez lesquelles
et à quelles dates  .
Vaccinations Date Rappel
Diphtérie-Tétanos Oui Non
BCG Oui Non
DT Polio Oui Non
Médicaments journaliers à donner à l'enfant (Amener obligatoirement une ordonnance)
Existe t'il des contres indications médicales pour la pratique de certaines activités Oui Non
Si oui, lesquelles ?
Nom et téléphone du médecin traitant Nom :
Tel :  
Votre enfant doit-il porter des Diabolos ? Oui Non
Votre enfant fait-il des allergies : Oui Non
Si oui, lesquelles ?
P.A.I. mis en place ? Oui Non
Si oui, avec quelle école et nous fournir la photocopie ?

AUTORISATION PARENTALE
Nous soussignés :
Père, Mère, Tuteur, Responsable(s) de l'enfant :
Certifions avoir pris connaissance du règlement de l'accueil de loisirs sans hébergement
Autorisez-vous le ou la responsable du Centre à faire soigner votre fils/fille et à faire pratiquer les interventions d'urgence, éventuellement sous anésthésie générale, suivant les préscriptions des médecins ? Oui - Non
Autorisez-vous l'organisateur et l'équipe d'animation à utiliser l'image de vote enfant sur support photographique ou informatique pour la présentation et l'illustration des activités de l'accueil de loisirs ? Oui - Non
Votre enfant sait il nager ? OUI - NON
Autorisez-vous votre enfant à se baigner ? OUI - NON
Fait à le